您現在的位置:云南成人高考網 > 成考動態 > 成考指南 > ?>?正文

《中國高尿酸血癥與痛風診療指南(2019)》權威解讀來了! 2020CSE

發布時間:2021-03-22 09:56云南成人高考網

  導讀:“非布司他推薦級別,國內國外指南為何明顯不同?”、“‘亞臨床痛風’概念的提出為何如此重要”、“糖皮質激素為何僅被推薦為二線鎮痛用藥?”......

  2020年8月20日,“中華醫學會第十九次全國內分泌學學術會議(CSE)”火熱召開,在本屆CSE大會上,來自中國人民解放軍總醫院第一醫學中心的呂朝暉教授以“2019中國高尿酸血癥和痛風指南解讀”為主題進行了精彩報告,小編整理如下。

  《中國高尿酸血癥與痛風診療指南(2019)》一經發布,在業內引起了巨大反響。指南由內分泌、腎病、風濕、心血管、消化等多學科的專家共同參與制定,內容豐富且有諸多亮點和創新點,呂朝暉教授揀選了其中6點進行了精彩解讀,同時也解答了部分醫生心中的疑惑。

  ?所有高尿酸血癥與痛風患者知曉并終生關注血尿酸水平的影響因素,始終將血尿酸水平控制在理想范圍;

  ?所有高尿酸血癥和痛風患者都應了解疾病可能出現的危害,并定期篩查和監測靶器官損害和控制相關合并癥。

  意義:血尿酸長期達標可明顯減少痛風發作頻率、預防痛風石形成、防止骨、降低死亡風險及改善患者生活質量,是預防痛風及其相關合并癥的關鍵。

  因此,所有高尿酸血癥和痛風患者,應知曉需終身將血尿酸水平控制在240-420umol/L,并為此可能需要長期甚至終生服用降尿酸藥物。

  部分患者:若低劑量藥物能夠維持長期尿酸達標且沒有痛風石的,可嘗試停用降尿酸藥物,但仍需要定期檢測血尿酸水平,維持血尿酸水平在目標范圍。

  在高尿酸血癥患者當中,絕大多數并無癥狀,約10%-15%會進展為痛風,而大部分患者不會進展為痛風。但是,影像學檢查發現,在無癥狀高尿酸血癥患者中,約40%超聲檢查中出現尿酸鹽沉積,在雙能CT檢查中也出現尿酸鹽沉積的現象,更嚴重者出現骨溶變化,關節明顯受損征象。

  因此,無癥狀高尿酸血癥進展為痛風,是一個連續的病理過程,亞臨床痛風是中間過渡階段。對這個階段的重視,相當于將痛風管理窗口提前,有助于將痛風消滅在萌芽狀態,另一方面也是希望大家關注這部分人群。

  干預時機與目標見下圖。例:對于高尿酸無合并癥者,血尿酸>540umol/L時應予以干預,目標為420umol/L。

  (1)高尿酸血癥合并癥:高血壓、脂代謝異常、糖尿病、肥胖、腦卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性腎石病、腎功能損害(≥CKD2期);

  (2)痛風合并癥:痛風發作次數≥2次/年、痛風石、慢性痛風性關節炎、腎結石、慢性腎臟疾病、高血壓、糖尿病、血脂異常、腦卒中、缺血性心臟病、心力衰竭、發病年齡<40歲;血尿酸控制在<300umol/L。

  療效顯著、價格低廉,尤其適用于尿酸生成增多型患者,多國指南推薦為一線用藥,從小劑量起始,并根據腎功能調整起始劑量、增量及最大劑量,避免因患者腎功能差引發的藥物不良反應風險增加。

  中國人群使用時要特別關注別嘌醇的超敏反應(中國地區超敏反應發生率為2.7%),一旦發生,率高達30%;HLA-B*5801陽性與別嘌醇的超敏反應發生具有密切相關性,亞裔人群HLA-B*5801陽性率較高(漢族,10%-15%;韓國人,12%;泰國人,6%-8%)。

  使用別嘌醇前應進行HLA-B*5801基因檢測,特別是對于eGFR<60ml/min/1.73m^2的高尿酸血癥和痛風患者。HLA-B*5801陽性患者,國內外指南均不推薦使用別嘌醇。

  無癥狀高尿酸血癥患者在因禁忌或其他原因不能使用別嘌醇時,可以選擇其他的尿酸合成藥物,如非布司他,尤其適用于合并慢性腎功能不全的患者。

  國內外指南推薦存在差異:歐美指南多推薦非布司他為別嘌醇的替代用藥,僅在別嘌醇不耐受或療效不佳時使用——原因是其價格昂貴及潛在的心血管風險。本指南推薦非布司他為痛風患者的一線降尿酸藥物,原因布司他價格低,在亞裔人群中其增加心源性猝死風險并無足夠的。

  用法用量:起始劑量為20mg/d,2-4周后血尿酸水平仍未達標,可增加20mg/d;最大劑量為80mg/d。

  應關注心血管事件人群:在合并心腦血管疾病的老年人中應謹慎使用非布司他,并且應密切關注患者的心血管事件。

  ?聯合用藥原則:單藥足量、足療程治療,血尿酸仍為達標的患者,可考慮聯合應用兩種不同作用機制的降尿酸藥物;不推薦尿酸氧化酶與其他降尿酸藥物聯用。

  有研究顯示未經治療的高尿酸血癥患者中,有60%比例尿pH<5.5,而存在低pH尿時,患者腎結石發生率非常高,堿化尿液是預防和溶解尿酸性腎結石的主要方法。

  并且,推薦高尿酸血癥和痛風患者的最佳晨尿pH值范圍為6.2-6.9,之所以控制在6.9這一上限,是因為雖然pH>7能夠增加尿酸溶解度,但卻增加了鈣鹽結石的發生率。

  ?當高尿酸血癥與痛風患者晨尿pH值<6.0,尤其是正在服用促尿酸排泄藥物時,定期監測晨尿pH值(2C),可應用簡易尿pH儀自行監測(2C)。

  ?pH值<6.0時,服用枸椽酸制劑、碳酸氫鈉堿化尿液,使晨尿pH值維持在6.2-6.9,以降低尿酸性腎結石的發生風險和利于尿酸性腎結石的溶解(2C)。

  ?疼痛反復發作、常規藥物難以控制的痛風患者可考慮使用白細胞介素-1(lL-1)或腫瘤壞死因子α(TNF-α)拮抗劑(2C);

  ?如痛風石岀現局部并發癥如感染、破潰、神經等或嚴重影響生活質量時可考慮手術治療(2C)。

  ?痛風急性發作時,選擇性COX-2劑(依托考昔)治療2-5d時疼痛緩解程度與非選擇性NSAID(吲哚美辛和雙氯芬酸)相當,但胃腸道不良反應和頭暈的發生率明顯減低;

  ?需長期服用小劑量阿司匹林的痛風患者,優先考慮選擇性COX-2劑(塞來昔布)與阿司匹林聯用。

  基于NSAIDs胃腸道安全性和對阿司匹林抗凝效果的影響,對有消化道岀血風險或需長期使用小劑量阿司匹林患者,優先考慮選擇性環氧化酶-2(COX-2)劑(2B)。

  本指南肯定了糖皮質激素的鎮痛效果(在痛風急性發作期,鎮痛效果與NSAIDs相似,能更好地緩解關節活動痛),但與歐美指南不同(目前歐美指南多推薦糖皮質激素作為一線抗炎鎮痛藥物),本指南推薦糖皮質激素為二線鎮痛藥物,主要基于防止激素及反復使用增加痛風史發生率的考慮。

  口服強的松0.5mg/kg/d,3-5d停藥;其他激素,如地塞米松、倍他米松的用法按照等效抗炎劑量交換;當痛風急性發作累及1-2個大關節時,有條件者可抽吸關節液后,行關節腔糖皮質激素治療。

英亚体育平台